近日，湖南省人民医院集团祁东县人民医院肾内科来了一名50多岁男性患者。
石先生维持性血液透析已六年，既往双侧上肢在省城医院行内瘘隔几年后业已闭塞。
目前左侧颈内静脉长期置管是一年前在衡阳某医院所做，时有透析中流量不佳，追问病史，四五年前还有右侧颈内静脉临时置管两个月。
那么问题来了：作为维持性透析患者双上肢分别都内瘘闭塞、左侧既往有临时置管史两月，而衡阳某医院为其置了左侧的长期管也流量不佳。
这就意味着目前患者就没有一个可靠的长期透析通路，不解决这个问题短时间内只是透析不充分。
时间长了一旦左侧长期管失功，势必造成患者没有通路透析，这可是肾内科急诊。
故此次，患者来看诊的目的就是来肾内科寻求一个长期的血管通路。
肾内科全体医护人员经过详细而周全的疑难病例讨论会后，一致建议患者行臂丛阻滞麻醉下的右侧上肢人工血管内瘘置入术。
术前医生对患者全身基础情况做了详细评估。
邀请了麻醉科、手术室、血管外科等相关科室会诊后汇报医务科，进行了风险备案的同时，还启动院际会诊程序邀请中南大学湘雅三医院肾内科徐勇教授前来手术指导。
经过近两个小时紧张有序的手术，为患者成功建立了一条长期的透析通路。
人工血管内瘘（arteriovenous/AV graft) 是通过在动脉和静脉之间插入仿生血管构建出来的动静脉内瘘，通常使用直径为6 mm（范围：4-6 mm）膨胀的聚四氟乙烯仿生血管。
人工血管已广泛应用于临床，具有较长的保质期，且通常不需要特殊的处理。
主要优势是其可在手术后24小时内用于血液透析。无需像普通动静脉内瘘手术那样需要时间成熟。
人工血管内瘘有哪些优缺点？
人工血管内瘘手术在美国的透析患者当中是比较常见的，主要优点包括：
1、患者术后并发症较少；
2、手术过程相对简单，通常在局麻下快速完成；
3、容易穿刺。
缺点有：
1、手术费用昂贵；
2、通畅时间较普通内瘘短，对于年轻人尤其明显；
3、由于仿生血管具有高流量、低阻力特点，易导致远端肢体出现窃血综合征（DASS）和血流量增加引起的其他并发症，比如心力衰竭，肺动脉高压等；
4、 具有较高的感染率，与普通内瘘相比，感染的发生率是后者的4倍。
哪些患者适合用这种人工血管？
虽然大多数患者都应被视为普通动静脉内瘘的候选者，但一些特殊的患者最好应用人工血管。
如解剖结构（动脉或者静脉直径过小）、肥胖、年龄增长和女性，需考虑应用仿生血管。
手术制作人工血管内瘘时需注意什么？
除人工血管不需要时间成熟以外，人工血管和普通内瘘的要求基本一致，具体如下：
1、患者在坐位时进行内瘘穿刺；
2、在前臂时，人工血管必须在掌侧面以便于穿刺；
3、在上臂时，人工血管应位于前表面或侧面；
4、必须能反复穿刺；
5、人工血管应位于距离皮肤表面1cm以内；
6、具有一段比较直的部分进行穿刺；
7、足够血流量（600-700 ml/min）；
8、需有3cm空间放置针头并且可以让针头旋转。
最优先选择的手术部位是哪里？
根据K/DOQI指南中的建议，人工血管的首选移植部位为肘前臂环形人工血管（antecubital forearm loop graft）和上臂弯曲人工血管（The upper arm curved graft）。
指南中还鼓励尽量保留近段血管以作为下次手术部位。
当所有的上臂血管都无法进行手术时，可以选择胸壁和下肢作为手术部位。
修复人工血管假性动脉瘤的适应证有哪些？
1、有临床症状；
2、直径大于4 cm；
3、有感染；
4、有皮肤坏死现象；
5、持续扩张的假性动脉瘤；
6、大型或多个假性动脉瘤限制了穿刺的部位。
（编辑Anne。图片来源湖南省人民医院集团祁东县人民医院）
湖南医聊特约作者：湖南省人民医院集团祁东县人民医院 徐海林
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